様式第１号（第６条関係）
（商工団体記入欄）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　
　下記事業者をコンサルティングしました。
　　平成　　年　　月　　日
中小企業応援隊員　　　　　　　　　　　　　　㊞	
（申請者記入欄）
平成　　年　　月　　日
京都府中小企業団体中央会　様
所在地
事業者（団体）名
代表者（職・氏名）　　　　　　　　　　　㊞

平成30年度京都府中小企業団体中央会
中小企業等復興支援事業交付申請書

平成30年度京都府中小企業団体中央会中小企業等復興支援事業実施要領に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。なお、本事業について、当申請機関以外には申請しないことを誓約します。

１　交付申請額

　　・　大規模な設備の更新等　　金　　　　　　　　　　円
　　
・　小規模な機器の修繕等　　金　　　　　　　　　　円

※・申請額（消費税抜き）は、千円未満は切捨て

２　取組実施（予定）期間　　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

３　補助対象取組(事業)の内容　　
〈被害等〉

※次に該当する場合は「□」にチェックを入れてください。
□　平成２９年台風第１８号、平成２９年台風第２１号又は平成３０年７月豪雨でも被災しました。（補助率及び補助額の上限が変更されますので、その時の被災（り災）証明書（写）も添付してください。）

〈対策案〉

	
※欄内に書き切れない場合は別紙に記入ください。
４　事業経費（消費税を抜いた額を換算し記入すること。）
取組総事業費　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費※　　　　　　　　　　　円

〈内訳〉
　
補助金等	
　　　　　　　　　　　　　　　　円	

借入金	
金融機関	
　　　　　　　　円	

その他	
　　円	

自己資金	
円	

その他	
（補助金等の名称）

円	

※損害保険等で本事業の経費が補填される場合は、補助対象経費からその金額は除いて下さい。

５　事業者の概要
業　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　業	
従業員数（組合員数）　　　　　　　　　　　人	
創　　業（設　　立）　　　　　年　　月　　日	

６　連絡先
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　電　話　（　　　）　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌｧｯｸｽ　 （　　　）　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ-mail　	

７　事前着手しようとする（した）場合（以下に「○」印及び着手（予定）年月日を記入してください。）
交付決定前に事業着手します（しました）ので届け出ます。
（右欄に「○」を記載）		
交付決定がなされなかった場合においても、意義は申し立てません。
（右欄に「○」を記載）		
事前着手（予定）年月日
（右欄に「年月日」を記載）	平成　　年　　月　　日	

※被災（り災）証明書を添付すること。（平成２９年台風第１８号、平成２９年台風第２１号又は平成３０年７月豪雨でも被災している場合は、その時の被災（り災）証明書の写しも添付すること。）
※交付申請書、その他関係書類に虚偽の記載をし、又は、不正な行為があったことが発覚したときは、本補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すことがあります。

京都府中小企業団体中央会
　会長　　渡　邉　　隆　夫　様

誓　　約　　書

私は、平成３０年　　月　　日付けで交付申請をした京都府中小企業団体中央会「中小企業等復興支援事業補助金」について、損害保険の給付等の損失補償が行われることにより、本補助金の算定額に変更が発生する場合、下記のとおり誓約します。

記

　１　交付決定者が補助金の減額変更を行うことに対する異議を申し立てないこと。
　２　交付決定者が既交付済の補助金について返還を求めた場合に速やかに返還すること。

　平成３０年　　月　　日

　　　　　　　　　所　　在　　地

　　　　　　　　　事業者(団体)名

　　　　　　　　　代表者役職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞