様式第１号（第６条関係）
（商工団体記入欄）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　
　下記事業者をコンサルティングしました。
　　平成　　年　　月　　日
中小企業応援隊員　　　　　　　　　　　　　　㊞	
（申請者記入欄）
平成　　年　　月　　日
京都府中小企業団体中央会　様
所在地
事業者（団体）名
代表者（職・氏名）　　　　　　　　　　　㊞

平成29年度京都府中小企業団体中央会
中小企業等復興支援事業交付申請書

平成29年度京都府中小企業団体中央会中小企業等復興支援事業実施要領に基づき、下記のとお
り補助金の交付を申請します。なお、本事業について、当申請機関以外には申請しないことを誓
約します。

１　交付申請額

　　・　大規模な設備の更新等　　金　　　　　　　　　　円
　　
・　小規模な機器の修繕等　　金　　　　　　　　　　円

※・申請額（消費税抜き）は、千円未満は切捨て

２　取組実施（予定）期間　　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

３　補助対象取組(事業)の内容　　
〈被害等〉

〈対策案〉

	
※欄内に書き切れない場合は別紙に記入ください。
４　事業経費（消費税を抜いた額を換算し記入すること。）
取組総事業費　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費※　　　　　　　　　　　円

〈内訳〉
　
補助金等	
　　　　　　　　　　　　　　　　円	

借入金	
金融機関	
　　　　　　　　円	

その他	
　　円	

自己資金	
（補助金等の名称）
円	

その他	
円	

※損害保険等で本事業の経費が補填される場合は、補助対象経費からその金額は除いて下さい。

５　事業者の概要
業　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　業	
従業員数（組合員数）　　　　　　　　　　　人	
創　　業（設　　立）　　　　　年　　月　　日	

６　連絡先
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　電　話　（　　　）　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌｧｯｸｽ　 （　　　）　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ-mail　	

７　事前着手しようとする（した）場合（以下に「○」印及び着手（予定）年月日を記入してください。）
交付決定前に事業着手します（しました）ので届け出ます。
（右欄に「○」を記載）		
交付決定がなされなかった場合においても、意義は申し立てません。
（右欄に「○」を記載）		
事前着手（予定）年月日
（右欄に「年月日」を記載）	平成　　年　　月　　日	

※被災（り災）証明書を添付すること。

※次ページの留意点もご確認ください。

必要書類等についての留意点

補助金交付申請に際しての必要書類等は以下の通りです。

①　様式第１号　平成29年度京都府中小企業団体中央会　中小企業等復興支援事業交付申請書

②　誓約書（様式は次ページ）

③　被災（り災）証明書（証明書の添付が困難な場合、応援隊の被害状況確認が必要となりますので、
ご相談ください。）

④　見積書の写し（なお、既に着手している場合は請求明細書に代えることも可、応相談）

⑤　補助対象とする設備・機器等の被災時の写真（被災時の写真があれば）

⑥　⑤がない場合、対象設備・機器等の被災前の写真（被災前の写真があれば）

⑦　⑤、⑥ともにない場合、対象設備・機器等の更新（修繕）後の写真

京都府中小企業団体中央会
　会長　　渡　邉　　隆　夫　様

誓　　約　　書

私は、平成２９年○〇月〇○日付けで交付申請をした京都府中小企業団体中央会「中小企業等復興支援事業補助金」について、損害保険の給付等の損失補償が行われることにより、本補助金の算定額に変更が発生する場合、下記のとおり誓約します。

記

　１　交付決定者が補助金の減額変更を行うことに対する異議を申し立てないこと。
　２　交付決定者が既交付済の補助金について返還を求めた場合に速やかに返還すること。

　平成２９年○○月○○日

　　　　　　　　　所　　在　　地

　　　　　　　　　事業者(団体)名

　　　　　　　　　代表者役職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞